Formulier voor digitale verwijzing (m)

Bijzondere tandheelkunde

Home
formulieren
Formulier voor digitale verwijzing (m)

Gegevens patiënt

Volledige naam en voorletters * Geboortedatum * BSN nummer (9 cijfers) * Telefoonnummer (10 cijfers, zonder tekens) * E-mailadres patiënt * Reden van verwijzing (diagnose & vraagstelling) * MRSA-BRMO verdacht/besmet (Kies Ja/Nee) *

Patiënt wordt verwezen door

Naam instelling of organisatie * Naam verwijzend specialist * E-mailadres verwijzend specialist * AGB-code *

Aan te leveren bijlagen

Bijlagen worden op de SFTP server (Radiologie, Erasmus MC) geplaatst Bijlagen kunnen via XDS opgehaald worden Upload bestanden (bijv. export HIX, in te vullen pdf bestand, relevante verslagen en of correspondentie.) Toelichting Ja, ik heb alles gecontroleerd en het klopt *