Formulier voor digitale verwijzing

Prostaatcentrum

Gegevens patiënt

Volledige naam en voorletters * Geboortedatum * ’Wat is het geslacht van uw patiënt* BSN nummer (9 cijfers) * Straat en huisnummer * Postcode (3015GD) * Woonplaats * Telefoonnummer (10 cijfers, zonder tekens) * E-mailadres patiënt * Huisarts patiënt * Reden van verwijzing (diagnose & vraagstelling) * MRSA-BRMO verdacht/besmet (Kies Ja/Nee) *

Patiënt wordt verwezen door

Naam instelling of organisatie *

Specialisme Naam verwijzend specialist * Kies uw functie E-mailadres verwijzend specialist * Telefoonnummer verwijzend specialist * AGB-code arts (8 cijfers) *

Er wordt z.s.m. contact opgenomen met de patiënt voor een afspraak. Indien dit niet gewenst is, aangeven vanaf wanneer wij contact kunnen opnemen.

Contact vanaf *

Uw bijlagen uploaden

Bijlagen worden op de SFTP server (Radiologie, Erasmus MC) geplaatst Bijlagen kunnen via XDS opgehaald worden Bijlagen worden per post verstuurd Upload verwijsbrief (bijv. export HIX, zorg voor volledig mogelijke contactgegevens patiënt en reden tot verwijzing) Toelichting Ja, ik heb alles gecontroleerd en het klopt *