Patiënt:
Complete naam en voorletters
Geboortedatum
Geslacht
Adres
E-mailadres
Telefoonnummer
BSN
Huisarts
Verzekeraar
Polisnummer
MRSA-BRMO verdacht/besmet
Verwijzer:
Naam instelling of organisatie
Specialisme
Naam
Functie
E-mailadres
Telefoonnummer
AGB-code instelling
AGB-code arts
Reden van verwijzing:
Diagnose
Vraagstelling
